【死因研訊】癌漢術後抽痰亡裁定死於不幸　死因庭建議醫管局改善家屬擬索償

61歲吊機操作員於2018年間舌癌復發，於屯門醫院進行手術後，由學護於頸部臨時氣管造口協助抽痰後心跳停頓，3周後因缺氧性腦部損傷死亡。死因庭展開研訊後，死因裁判官今（16日）裁決時指，病房護士未有作足夠檢查，令喉管脫落而他們不知，及或學護及護士曾作某些作為，以致死者喉管脫落，導致死者心臟停頓，裁定死者死於不幸，並對醫管局作出3項建議作改善。死者家屬於庭外表示接納裁決結果，考慮就事件作民事索償及向醫委會投訴。

死因裁判官何俊堯裁決時指，由於醫療報告記錄不足，專家證人、香港大學外科學系臨床副教授曾敬賢未知死者在7月31日換喉管後，用甚麼方法固定。專人證人又指，由於患者的頸部會退腫，醫護人員需每天為患者進行傷口護理時均檢查造口。惟現時證據有數小時缺失，令事發前喉管是否穩固變得模糊。惟死者妻子曾稱死者事發前精神及未有異樣，故可排除死者自己拉開喉管之情況。

死因裁判官續指，涉事學護葉美麟在庭上證供與她的證人供詞不符，如葉在庭上供稱，死者嘗試扯去喉管，但葉的證人供詞稱死者雙手拍床。葉亦未有就此作充分解釋，死因庭拒絕接納她的供詞。

死因裁判官續指，協助學護的男護士張港耀除了庭上證供和證人供詞不符外，亦多次番在庭上更改證供，例如張在午飯前供稱死者嘗試拔去喉管但不成功，午飯後卻稱死者掙扎時移開喉管。死因庭認為張沒有坦白交代實情，故拒絕接納他的證供。

死因裁判官續指，由於未能接納葉、張證供，事件中由葉替死者抽痰，乃至其他醫護到場的時間一片空白。死因庭只能裁定病房護士未有作足夠檢查，令喉管脫落而他們不知道，及或葉、張曾作某些作為，以致死者喉管脫落，以致死者心臟停頓，遂裁定死者死於不幸。

死因裁判官又指，屯門醫院違反既有指引，即禁止學護進行與氣管造口相關的程序，事發時病房護士亦有組織地違反指引。同時死者妻子曾形容死者喉管不潔，有積痰及血積，以及當時醫療紀錄不足，因此向醫管局作以下指引。

• 醫管局應制定系統，確保由當局所發出的指引有效分發予所有相關的醫護人員，並定期作出監督、查察，確保醫護人員嚴格遵從有關指引。此外，系統亦應訂下違反指引的後果，並落實執行，以警效尤。
• 就使用氣管造口的病人，醫管局應確保其造口得到適時適當的檢查及護理，訂下相關指引，以防造口喉管堵塞及脫落，對病人構成生命危險。
• 醫管局亦應定期提醒醫護人員就醫療程序作出詳細紀錄的重要性，訂下相關指引，並在當中制定監督機制，以確保病人曾接受的醫瘵程序得到充分紀錄。

死因裁判官最後向死者家屬稱，現階段有2名證人的口供不被接納，很可惜學護拉起床廉後的事只有他們才知道，希望是次裁斷能協助家屬了解多一些。

死者家屬於庭外表示接納裁決結果，希望醫管局主動接觸他們講解事件。家屬又指，考慮就事件作民事索償及向醫委會投訴。家屬又對於醫院存有指引，但沒有人遵守感無奈，家屬指醫管局的指引欠清楚，亦對當時的高級護士亦違反指引感憤怒。

死者女兒坦言，沒料父親已捱過9小時的手術，竟然因為看似簡單的抽痰程序而離世。同時葉、張兩人不斷更改口供，令抽痰的經過無從得知。死者女兒續指，希望醫管局能作改善，「做返基本要做嘅嘢」，又指道歉已不再重要，希望以後不會再有同類事件發生。

死者湯權，終年61歲。死者於2018年7月25日入住屯門醫院。及至8月4日，由學護於死者喉嚨造口的喉管抽痰，期間死者心跳停頓，並昏迷約半小時。死者於深切治療部被發現有腦水腫，經搶救後於8月25日因缺氧性腦損傷不治。

屯門醫院發言人回覆指，事件發生後，院方已再次提醒所有病房管理人員。另外院方已提醒醫護人員，學護必須在適當監督及指導下，才可進行某些指引所列明的病人護理程序。

一文看清強制檢測方法及途徑：https://bit.ly/3stkd4p

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記者：梁錦麟